河套学院重点关注学生反馈表

二级

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辅导员

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监护人

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家庭住址

重点关注来源

□筛查发现   □二级学院上报   □学生主动求助   □同学反映  

□心理咨询   □其他________

学生

情况

（重大事件、疾病、突发情况等）

初始风险评估等级（注明相应等级具体指标）

□红色I级预警指标，符合第__________________条。

□橙色Ⅱ级预警指标，符合第__________________条。

□黄色Ⅲ级预警指标，符合第__________________条。

心理咨询中心意见

咨询师意见：

          咨询师签名：  

                                年  月  日            

中心负责人意见：

中心负责人签字（盖章）：

年  月  日

二级学院意见

二级学院负责人签字（盖章）：

                                    年  月  日

备注